진료정보 접근권한 신청서

소 속		신청자명		자격	□ 연구간호사 □ 연구원 ■ 제약회사 모니터 요원 □ 정부 및 기관 공무원 □ 조사 및 평가자 □ 기타 :
의뢰사유	임상시험 모니터링
과 제 (IRB No)
업무수행기간	년 월 일 ~ 년 월 일
책 임 자	소 속 : 성 명 : (인/서명)
조회내용	임상시험 연구 대상자 의무기록 조회
의뢰기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ※ 최대 권한기간은 1년입니다.
본인은 울산대학교병원에서 소정의 업무를 수행하기 위하여 의무기록 조회 시 사용할 ID와 함께 의무기록 조회에 대한 권한을 부여 받으면 본원의 의무기록관리 규정이 정하는 바를 준수하고, 의무기록(전자의무기록 포함)에 저장 된 개인정보를 탐지, 누출, 변조하지 않을 것을 서약하며, 진료정보의 접근권한을 신청합니다.
▣ 신청일자 : 년 월 일 ▣ 신 청 인 : (인/서명)			▣ 부여 ID : ▣ 권한관리 담당 : 주 미 규 (인/서명) ▣ 의료정보 팀장 : 박 보 영 (인/서명)

울산대학교병원                                                                    진료정보 접근권한 신청서

정보보호 서약서

나(          ) 는 근무중에 알게된 환자 개인의 진료 정보와 업무와 관련된 정보에 대하여 본원의 관련 업무 수행중이나 업무 수행 후에도 비밀을 지킬 것을 서약합니다.

환자의 진료정보는 울산대학교병원에서 정하는 의무기록 관리 규정에 따라 조회 할 것이며, 적정한 절차없이 의무기록(또는 전자 의무기록)에 저장된 정보를 무단으로 조회, 누출하지 않을 것을 서약합니다.

환자의 진료정보와 관련하여 비밀을 지켜야 하는 법적 조항은 의료법에 명시된 비밀유지와 전자서명법의 전자문서에 관련된 모든 조항과 기업 기밀 유지법에 관련된 모든 조항이 포함된다는 것을 충분히 설명 받고 숙지하였습니다.

만약, 이러한 서약에도 불구하고 업무상 알게 된 사항에 대하여 비밀을 누설하거나 정당한 사유 없이 조회할 경우, 본인 뿐만 아니라 연구 책임자도 공동으로 형사상, 민사상의 법률 조항에 의거하여 제재를 받을 수 있음을 통고 받았으며, 이러한 제재에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 본인의 자의로 서약합니다.

● 의료법 제 19조 (정보 누설의 금지)

의료인은 이 법이나 다른 법령에 특별히 규정된 경우 외에는 의료. 조산 또는 간호를 하면서 알게된 다른 사람의 비밀을 누설하거나 발표하지 못한다.

● 의료법 제 21조의 2항 (기록 열람 등)

의료인이나 의료기관 종사자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나, 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다.

● 의료법 제 23조의 3항 (전자의무기록)

누구든지 정당한 사유없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출. 변조 또는 훼손 하여서는 아니 된다.

● 의료법 제 87조의 2 (벌칙)

제23조 3항을 위반한 자는 5년이하의 징역이나 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

● 형법 제317조 1항 (업무상비밀누설)

의사, 한의사, 치과 의사, 약제사, 약종상, 조산사, 변호사, 변리사, 공인 회계사, 공증인, 대서업자나 그 직무상 보조자 또는 차등의 직에 있던 자가 그 업무처리 중 지득한 타인의 비밀을 누설 한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고, 10년 이하의 자격정지 또는 700만원 이하의 벌금에 처한다.

● 민법 제750조 (불법행위의 내용)

고의 또는 과실로 인한 위법행위로 타인에게 손해를 가한 자는 그 손해를 배상할 책임이 있다.

● 전자서명법 제 19조의 1항 (전자서명생성정보의 보호등)

누구든지 타인의 전자서명 생성정보를 도용 또는 누설하여서는 아니된다.

● 전자서명법 제 24조 (벌칙)

제 19조 1항을 위반한 자는 3년이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다.

울산대학교병원장 귀하

울산대학교병원                                                                     개인건강정보보호 서약서