혈액 투석을 위한 혈관접근로

■ 개요
만성신부전 환자에서 가장 중요한 생명선은 복막투석과 함께 혈액투석용 동정맥루입니다.  동정맥루란 혈액투석을 하기 위해서 수술을 통하여 동맥과 정맥을 연결하여 혈관을 굵게 만드는 수술입니다. 물론 신장 이식을 받을 수도 있지만 신장 공여자의 부족 등의 이유로 대부분의 만성신부전증 환자는 투석을 통하여 치료를 받고 있습니다. 가장 좋은 동정맥루는 팔에 있는 자가정맥과 동맥을 연결하여 정맥의 굵기를 굵게하여 이를 통해 투석하는 방법입니다. 그러나 많은 환자의 경우 오랜 투병 시간 동안에 자기혈관이 점차 소실되어 인조혈관을 이용하여 투석용 길을 만들어야 하는 경우가 많습니다.

만성 신부전으로 혈액투석을 받는 환자의 생존기간이 길어지면서 동정맥루 이상이 혈액투석을 받고 있는 환자에서 가장 흔한 입원의 원인이며, 한 환자에서 여러 번의 동정맥루 수술이 필요한 경우가 증가하고 있어 수술 전 환자의 혈관상태의 평가는 매우 중요합니다.

이상적인 동정맥루는 투석에 충분한 혈류 속도를 배출할 수 있고, 장기간 사용할 수 있어야 하며, 감염, 협착, 혈전성 폐색, 원위부 허혈, 동맥류 등의 합병증이 없어야 합니다

수술 방법의 선택과 수술 기술은 동정맥루를 얼마나 오래 사용할 수 있는가를 결정하는 직접적인 요인이며, 또한 환자는 수술 후 혈관을 잘 관리하여야 오랫동안 사용이 가능합니다. 동정맥루 사용도중 혈전으로 인하여 막혀서 사용이 불가능 한 경우는 혈전 용해술로 녹이거나 수술적으로 혈전을 제거하기도 하며 새로운 길을 만들어주는 수술이 필요하게 됩니다.

■ 수술방법

1) 자가정맥-동맥을 이용한 동정맥루
표준적이고 일차적으로 고려되는 동정맥루는 손목의 동맥과 정맥을 연결하는 방법 (Brescia-Cimino)입니다. 하지만 손목의 혈관상태가 만족스럽지 않아 시술이 곤란한 경우에는 다음 선택으로 손목동정맥루 외에 상완동맥과 정맥간 상완동맥 -두정맥간의 동정맥루가 있습니다

2) 인조혈관을 이용한 동정맥루
인조 혈관을 이용한 동정맥루는 자기 동맥과 정맥을 이용한 자가 동정맥루가 불가능한 환자에서 선택되는데 직경 6mm정도의 인조혈관을 이용하여 팔에 U자 또는 I자형으로 동정맥루를 만듭니다. 인조 혈관의 사용은 투석환자의 고령화, 당뇨병 환자의 증가, 동반된 혈관질환의 증가, 수술 후 조기 사용의 편리성 및 급히 동정맥루를 사용해야 하는 현실적인 문제점 등에 기인합니다.

기능 부전 및 합병증
동정맥루의 기능부전은 정상적인 투석을 할 수 없을 정도로 혈류량이 부족하거나 혈전 등으로 인한 폐색 등이며 합병증으로는 감염과 술기 미숙에 의한 출혈, 혈전증 등이 있으며 3개월 이후에는 문합부에 발생하는 문합부 또는 원위부의 내막증식증, 천자부 내막증식, 과다 압박에 의한 혈전 및 불충분한 지혈에 의한 가성동맥류 발생 등이 대표적입니다.

기능부전 혹은 합병증 발생시 적절한 조치를 위해서는 술전 또는 술중 혈관 조영이나 도플러 초음파 등을 통해 어떤 부위에 어느 정도의 병변이 있는지를 확인해야 합니다.
각각의 합병증 혹은 기능부전은 다음과 같이 치료합니다.

1)혈전으로 인한 폐색 → 혈전제거술, 혈전용해술
2)정맥혈관의 협착 → 풍선 확장술, 혈관성형술
3)인조혈관 감염 → 감염된 혈관제거술 후 동정맥루조성술
4)인조혈관 부분 파열로 인한 동맥류 → 인조혈관 부분 제거 후 새로운 인조혈관 삽입

수술 후 관리
1) 수술직후에는 팔이 쑤시고 아프지만 1-2일이 지나면 통증이 없어집니다.

2) 수술한 팔은 부종방지와 원활한 혈액순환을 위해서 심장보다 높게 합니다.

3) 수술부위에 출혈이 있거나, 붓고 붉어지면서 분비물이 나오는 등의 증상이 발생하면 즉시 주치의에게 알립니다. 단 인조혈관인 경우 수술 초기 인조혈관 부위의 열감은 정상입니다.

4) 최소한 하루에 한번씩 동정맥루의 혈류가 좋은지 점검해보시기 바랍니다.

5) 인조혈관으로 수술한 경우, 수술한 팔의 손이 저리거나 찬느낌, 감각이 없어지거나, 움직임이 둔해지면 주치의에게 알립니다.

6) 혈관을 빨리 굵어지게 하고 튼튼하게 만들기 위하여 수술 후 2일째부터 수술 부위의 통증과 부종이 가라앉으면 팔 운동을 열심히 해야 합니다.

7) 팔 운동을 하실 때는 통증이 없는 게 정상이므로 만약 통증이 있다면 운동을 중단하고 그래도 통증이 지속되면 주치의에게 알립니다.

8) 인조혈관인 경우는 운동할 필요가 없습니다.